مقدمه

ویژگی اصلی اختلال سلوک[1] نادیده گرفتن حقوق اساسی دیگران؛ هنجارهای گروه همسال و قوانین اجتماعی است. اختلال سلوک والدین، معلمان و درمانگران حرفه ای موسسات بهداشت روانی را با چالش جدی مواجه می کند. بعلاوه این اختلال هزینه قابل توجهی را بر خانواده ها و جامعه تحمیل می نماید (گرویا[2] و دیگران، 1994). برای مثال با اینکه شروع زود هنگام اختلال سلوک فقط 3 تا 5 درصد کل نوجوانان مبتلا به این اختلال را در بر می گیرد؛ حداقل نیمی از تخلف ها و رفتارهای غیر قانونی توسط همین عده انجام می شود. از آنجا که معمولا اختلالات متعددی همزمان با اختلال سلوک رخ می دهند (کمبود توجه - بیش فعالی[3]، سوء مصرف مواد، افسردگی) درمان این اختلال با دشواری های خاصی مواجه است. مشکل دیگر در درمان اختلال سلوک، این است که مداخلات درمانی باید بصورتی چند وجهی و نظام مند انجام شوند.

شیوع

شیوع اختلال سلوک بین 1/5 تا 3/4 درصد کل جمعیت کودکان و نوجوانان تخمین زده می شود (بارتول[4] و بارتول، 1989؛ فیهن[5] و دیگران، 1993). بیشترین احتمال آغاز اختلال سلوک در کودکی دوم و آغاز نوجوانی است (لوبر[6] و دیگران،b 1993). اختلال سلوک در حدود 40 درصد کودکان و نوجوانان به اختلال شخصیت ضد اجتماعی منجر می شود. بطور کلی شیوع اختلال سلوک در پسرها بیش از دخترها (6 تا 10 درصد پسرها و 2 تا 9 درصد دخترها) است (بویل[7] و دیگران، 1992). بین 50 تا 75 درصد کودکان مبتلا به اختلال سلوک از اختلال کمبود توجه - بیش فعالی و نیمی از آنها از افسردگی و اضطراب نیز رنج می برند. کودکانی که علاوه بر اختلال سلوک دچار افسردگی نیز می باشند؛ بیشتر در معرض خطر خودکشی قرار دارند. حدود 90 درصد نوجوانان مبتلا به سوء مصرف مواد، اختلال سلوک نیز دارند. بررسی سابقه کودکان مبتلا به اختلال سلوک حاکی از وجود نشانگان زیر است (باک[8] و گود[9]، 1996؛ کری[10]، دیلالا[11]و پلامین[12]، 1994):

- اختلالات خاص دوران رشد

- نمرات پایین در آزمون های هوش

- نشانه های جراحت در سر و صورت

- رفتارهای تکانشی

- عواطف و هیجان های ناگهانی

- نابهنجاری های نامشخص در EEG[13]

- نشانگان مبهم روان پریشی (پارانویا[14]، اختلال در تفکر، افکار بزرگ منشی[15])

نقش خانواده

خانواده کودکان و نوجوانان مبتلا به اختلال سلوک معمولا پر جمعیت بوده و درآمد چندانی ندارند.در بعضی موارد پدر حضور ندارد و مادر عهده دار سرپرستی خانواده است. پدران کودکان مبتلا به اختلال سلوک، بیشتر دچار شخصیت ضد اجتماعی بوده و اغلب اوقات دور از خانه بسر می برند. بعلاوه نرخ ابتلا مادر اینگونه کودکان به اختلالاتی نظیر افسردگی، شخصیت ضد اجتماعی، سوء مصرف مواد و اختلال جسمانی کردن[16] بیشتر است. والدین معمولا کودک را تنبیه بدنی می کنند؛ در ضمن غفلت و کودک آزاری نیز در اینگونه خانواده ها شایع تر از خانواده های عادی است (لانتز[17] و ویدوم[18]، 1994؛ پاترسون[19] و همکاران، 1989، 1992). سابقه خشونت، بازداشت به دلیل رفتارهای غیر قانونی، محکومیت و تحمل زندان در والدین کودکان مبتلا به اختلال سلوک بیشتر است.

ارزیابی و تشخیص

از آنجا که اختلال سلوک مشکل روانی پیچیده ای است و معمولا با اختلالات دیگری نیز همراه می باشد؛ برای تشخیص آن باید ارزیابی های جامعی صورت گرفته و از کودک و اطرافیان وی (خانواده، مدرسه، همسالان) اطلاعات لازم کسب گردد (وادل[20] و همکاران، 1999).

تشخیص زمان شروع اختلال، از اهمیت خاصی برخوردار است. هر چند ارزیابی دقیق و جامع این اختلال ممکن است مستلزم صرف وقت و هزینه قابل ملاحظه ای باشد؛ اما بدون ارزیابی های جامع و تشخیص صحیح، ارائه درمان مناسب و اثر بخش دشوار است.

مصاحبه با والدین

اطلاعات زیر را می توان از طریق مصاحبه با والدین کسب کرد:

- مشکلات رفتاری مشاهده شده توسط والدین

- نحوه روابط کودک با خواهر و برادرش

- بررسی آزار و اذیت حیوانات (این عامل با مشکلات جدی و مزمن اختلال سلوک همبسته است)

- سن شروع اختلال

- سابقه نشانگان از زمان بارداری مادر

- مشکلات دوران حاملگی، مخصوصا مصرف الکل و دارو، عفونت و...

- مشکلات دوران نوزادی، خلق و خوی نوزاد

- مشکلات مربوط به دوران پیش دبستانی، مخصوصا رفتارهای مقابله ای و پرخاشگرانه، کمبود توجه - بیش فعالی و ناتوانی در کنترل تکانه ها

- وابستگی به والدین یا سرپرست (برای تشخیص اضطراب جدایی، افسردگی والدین، سوء مصرف مواد توسط والدین)

- موقعیت ها و شرایطی که کودک رفتارهای مشکل زا را از خود نشان می دهد (به تنهایی یا درگروه)

- حوادث خاصی که با شروع مشکلات رفتاری کودک مقارن می باشند (مانند جراحت یا بیماری)

- تنبیه بدنی کودک (سابقه تنبیه شدید بدنی معمولا در کودکان مبتلا به اختلال سلوک وجود دارد و این کار در اغلب موارد شدت اختلال را بیشتر می کند)

- سوابق پزشکی (توجه ویژه به مشکلات مرتبط با نظام عصبی مرکزی[21])

- سابقه سوء استفاده جسمی یا جنسی (بعنوان قربانی یا عامل)

- رفتارهای کودک در مدرسه بخصوص مشکلات رفتاری، ناتوانی های خاص یادگیری، تعامل با همتایان، استفاده از خدمات خاص آموزشی، نحوه مقابله مدرسه با مشکلات رفتاری کودک

- رفتارهای غیر قانونی و رویارویی با مراجع قضایی

- سابقه خانوادگی از نظر مشکلات روانی، سوء مصرف مواد، رفتارهای ضد اجتماعی (خشونت، سوء استفاده جسمی یا جنسی، محکومبت و حبس)، اختلال کمبود توجه - بیش فعالی و اختلالات روان پریشی در والدین یا سایر اعضای خانواده.

- سابقه درمانی کودک شامل انواع دارو درمانی، روش های درمانی ناموفق و بستری شدن در بیمارستان.

- نحوه تلقی والدین از نقاط قوت و ضعف کودک.

- سبک های مقابله ای خانواده، منابع (مالی و اجتماعی)، مهارت های فرزند پروری در والدین، نحوه تعامل بین والدین و کودک.

مصاحبه با کودک

اگر مْراجع به سنین نوجوانی رسیده باشد؛ می توان با وی نیز مصاحبه انجام داد و اکثر اطلاعات لازم را از خود وی کسب نمود:

- مشکلات رفتاری و عصبی.

- سوء مصرف الکل یا مواد مخدر.

- توانایی شنوایی، درک زبان، بیقراری، خشم و رفتارهای مقابله ای.

- کارکردهای شناختی.

- نحوه ارزیابی نوجوان از نقاط قوت و ضعف خود.

- وجود نشانگان روان پریشی.

- طرح سوالاتی مشخص در باره تغییرات خلق و خو با تاکید بر علائم اضطراب، افسردگی و سطح عزت نفس[22].

- رابطه کودک یا نوجوان با همسالان.

- وجود شواهدی مبنی بر وارد کردن جراحت به خود، اقدام به خودکشی، قتل یا افکار مرتبط با آنها.

- سوء استفاده جسمی یا جنسی، بی بند و باری جنسی.

- اعمالی که موجب مواجهه با پلیس و ایجاد مشکلاتی برای کودک یا والدین وی شده باشد.

اطلاعات مربوط به مدرسه

اطلاعات زیر از معلمان و کارکنان مدرسه جمع آوری می شود:

- عملکرد تحصیلی.

- مشکلات رفتاری در مدرسه.

- نحوه مقابله مدرسه با مشکلات دانش آموز.

- مشکلات گفتاری[23]و اختلالات مرتبط با زبان[24].

- نحوه ادراک معلم از نقاط قوت و ضعف دانش آموز.

برای کسب اطلاعات دقیق تر، می توان از معلم درخواست نمود تا پرسشنامه یا چک لیست رفتاری کودک را تکمیل کند.

عوامل خطر زا و عوامل محافظت کننده

تحقیقات نشان می دهند که وجود عوامل خطر زای متعدد و تعامل آنها با یکدیگر ممکن است منجر به بروز اختلال سلوک شود (لوبر و همکاران، a1993). یافته های مطالعات مختلف حاکی از این نکته می باشند که اختلال سلوک در اثر همراهی عوامل مختلف بوجود می آید. بنابراین تعدد عوامل خطر زا در فرد، احتمال مبتلا شدن وی به اختلال سلوک را افزایش می دهد (مک کورد[25] و ترمبلی[26]، 1992). از عوامل خطر زای مهم مرتبط با اختلال سلوک می توان به موارد زیر اشاره کرد:

- شروع زود هنگام اختلال (در دوره پیش دبستانی و سال های اول دبستان).

- وجود مشکلات رفتاری در موقعیت های مختلف (خانه، مدرسه و...).

- فراوانی و شدت مشکلات رفتاری.

- تنوع مشکلات و رفتارهای پنهانی (دروغگویی، آتش افروزی، دزدی) در سنین پایین.

- ویژگی های شخصیتی والدین.

تعامل عوامل محافظت کننده با عوامل خطر زا، موجب کاهش احتمال آسیب فرد در برابر این اختلال می شود. بر اساس تحقیقات نیومای ری – گرانت[27] و همکاران (1989) عوامل محافظت کننده مهم در این اختلال عبارتند از:

- هوش و استعداد بالا.

- مهارت ها و شایستگی های اجتماعی.

- خلق و خوی آرام.

- انجام فعالیت های مثبت در مدرسه.

- شایستگی در انجام فعالیت های بیرون از مدرسه.

- روابط مثبت با بزرگسالان (حداقل با یک نفر).

کسب اطلاعات از منابع مختلف به تشخیص و ارزیابی اختلال سلوک کمک می کند. از طریق اطلاعات بدست آمده، درمانگر می تواند ابتلا کودک به اختلال سلوک، نوع آن (شروع در کودکی یا نوجوانی)، مشکلات روانی یا پزشکی که علت اختلال بوده اند و همچنین اختلالات همراه با آن را مشخص نماید. تحقیقات نشان می دهند بر اساس سن شروع و شدت اختلال، نیمرخ[28] های متفاوتی وجود دارد (لاهی[29] و همکاران، 1994). ملاک های تشخیصیDSM-IV-TR نیز مبتنی بر زمان شروع اختلال (کودکی و نوجوانی) و شدت آن (خفیف - متوسط - شدید) می باشد.

ملاک های تشخیصی DSM-IV-TR

بر اساس راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانی، اگر 3 مورد (یا بیشتر) از ملاک های زیر در 12 ماه گذشته دیده شده و حداقل یکی از آنها در 6 ماه گذشته وجود داشته باشد؛ فرد در رده مبتلایان به اختلال سلوک قرار می گیرد.

1. پرخاشگری نسبت به مردم و حیوانات

اغلب دیگران را تهدید می کند - شروع کننده نزاع های فیزیکی است - سلاحی دارد که می تواند موجب وارد شدن آسیب جسمی جدی به دیگران شود - نسبت به مردم و حیوانات بیرحم است - به دیگران به دید طعمه می نگرد و سعی می کند آنها را اغفال نماید - فرد دیگری را مجبور به رابطه جنسی نموده است.

2. تخریب اموال

آتش افروزی تعمدی به منظور آسیب رساندن جدی به دارایی دیگران - از بین بردن اموال افراد به طرق دیگر.

3. عدم تعهد به امانتداری / دزدی

وارد شدن بدون اجازه به خانه یا اتومبیل دیگران - دروغگویی در باره نحوه تهیه وسایل سرقت شده - دزدی وسایل گران قیمت.

4. نقض جدی قوانین

علیرغم مخالفت والدین شب را در بیرون از خانه به سر برده است (شروع قبل از 13 سالگی) -فرار شبانه از خانه حداقل دو بار (یا یک بار به مدت طولانی) - گریز مکرر از مدرسه (شروع قبل از 13 سالگی).

اختلالات رفتاری باید تخریب عملکردی معنی داری در کارکردهای اجتماعی، تحصیلی یا شغلی بجا گذاشته و در صورتی که فرد بیش از 18 سال دارد؛ ملاک های اختلال شخصیت ضد اجتماعی وجود نداشته باشد.

((شروع زود هنگام)) اختلال سلوک زمانی است که علائم قبل از 10 سالگی در کودک وجود داشته باشد. در صورتی که علائم بعد از 10 سالگی ظاهر شوند؛ اختلال با ((شروع دیر هنگام)) تلقی خواهد شد. اختلال سلوک هنگامی ((خفیف)) محسوب می شود که تعداد علائم در کمترین حدی باشد که بتوان فرد را در رده اختلال سلوک قرار داد. بعلاوه در این سطح، مشکلات رفتاری کودک یا نوجوان، آسیب چندانی به دیگران وارد نمی کند. اگر اکثر نشانگان اختلال در فرد وجود داشته و مشکلات رفتاری وی آسیب های جدی به دیگران وارد کرده باشد؛ وی در طیف ((شدید)) قرار می گیرد.

شروع زود هنگام اختلال (شروع در کودکی)

افرادی که علائم اختلال سلوک را در سنین پایین از خود نشان می دهند اغلب پسر بوده و میزان پرخاشگری شان بیش از کسانی است که علائم اختلال در آنها دیر تر (در سنین نوجوانی) ظاهر شده است. در حدود 18 سالگی اکثر جوانانی که اختلال سلوک را در کودکی آغاز نموده اند؛ نشانگان اختلال شخصیت ضد اجتماعی را نیز از خود نشان می دهند و اغلب کارشان به زندان می کشد. همانطور که در مقدمه نیز اشاره شد؛ با اینکه گروهی که اختلال سلوک را در کودکی آغاز می کنند فقط 3 تا 5 درصد کل نوجوانان مبتلا به این اختلال را در بر می گیرد؛ حداقل نیمی از این عده مرتکب جرایم مختلف شده و با مراجع قضایی سروکار پیدا می کنند.

در اختلال سلوک زود هنگام (شروع در کودکی)، تعامل و ترکیب عوامل زیست شناختی و روان شناختی موجب بروز اختلال می گردد. در شروع زود هنگام اختلال سلوک رفتارهای آشفته ای مانند خصومت، لجبازی، نافرمانی و نگرش منفی به امور در سنین پایین دیده می شود. با رشدکودک معمولا شاخص های اختلال سلوک (مخصوصا دروغگویی، ستیزه جویی و دزدی) افزایش می یابند. اینگونه کودکان، بیش از کودکان عادی در معرض ابتلا به اختلال کمبود توجه - بیش فعالی، ناتوانی های یادگیری بوده و اغلب عملکرد تحصیلی ضعیفی دارند.

تحقیقات انجام یافته در این زمینه نشان می دهند که معمولا در طی فرایند رشد، اختلال کمبود توجه - بیش فعالی به لجبازی و نافرمانی (بی اعتنایی مقابله ای) و سپس به اختلال سلوک می انجامد. وجود سوء مصرف مواد در افراد مبتلا به بیش فعالی و اختلال سلوک، احتمال بروز رفتارهای انحرافی و پرخاشگرانه را افزایش می دهد. در کودکان مبتلا به اختلال سلوک با شروع زود هنگام، ممکن است مشکلات عصبی - روانی و عصبی - زیستی مانند پایین بودن سطح سروتونین[30] و اختلالاتی در انتقال دهنده های عصبی دیگر مانند دوپامین[31] وجود داشته باشد. این امر صحت دیدگاهی را که فرض می کند نوع ((شروع زود هنگام)) اختلال سلوک بیشتر از نوع ((شروع دیر هنگام)) آن، ریشه زیست شناختی دارد؛ تایید می نماید. همچنان که این کودکان بزرگتر می شوند؛ رفتارهای ناهنجار آنان افزایش یافته و بر شدت آنها (ورود غیر قانونی به اماکن شخصی، دزدیدن اشیاء باارزش و تجاوز جنسی) نیز افزوده می شود.

اینگونه کودکان بیش از دیگران در معرض رفتارهای پرخطر نظیر سوء مصرف مواد، مشکلات شغلی، خانوادگی و سوء استفاده جسمی از همسر و فرزندانشان می باشند.

در مجموع، افرادی که اختلال سلوک در آنها در سنین پایین آغاز شده، سابقه پرخاشگری و رفتارهای ضد اجتماعی بیشتری (نظیر ستیزه جویی، فرار از مدرسه، سوء مصرف مواد در سنین پایین) از خود نشان می دهند.

شروع دیر هنگام اختلال (شروع در نوجوانی)

افرادی که اختلال سلوک را در سنین نوجوانی آغاز می کنند؛ نیمرخ بالینی متفاوتی با آن چه که ذکر شد دارند. به نظر می رسد در شروع دیر هنگام اختلال سلوک، عوامل اجتماعی - فرهنگی نظیر فقر و گروه همسالان نقش عمده ای در بروز اختلال ایفا می کنند.

نوجوانان مبتلا به اختلال سلوک با شروع دیر هنگام، معمولا قبل از رسیدن به سنین نوجوانی مشکل چندانی ندارند. در سنین پیش دبستانی و سال های مدرسه علائمی مبنی بر رفتارهای مقابله ای یا مشکلات اجتماعی و تحصیلی در اینگونه افراد مشاهده نمی شود. بر اساس ملاک های DSM-IV-TR ، باید هیچ یک از علائم این اختلال قبل از 10 سالگی در فرد وجود نداشته باشد. رفتارهای مقابله ای غیر قانونی که در سنین نوجوانی آغاز می شوند؛ غالبا در گروه اتفاق می افتند. در این قبیل موارد مشکلات شدید یادگیری، نارسایی های رشدی، مشکلات عصبی - زیستی یا سابقه رفتارهای ضد اجتماعی در خانواده مشاهده نمی شود. اختلال سلوک با شروع دیر هنگام، معمولا در بزرگسالی ادامه نمی یابد.

تشخیص افتراقی

بعضی از اختلالات، علائمی نظیر اختلال سلوک دارند. کودک یا نوجوانی که دچار حالت شیدایی[32] شده ممکن است رفتارهای خطرناک و آشفته ای از خود نشان دهد. با این حال نشانگانی مانند پرش افکار[33]، تکلم تحت فشار[34] و کاهش نیاز به خواب و استراحت، متمایز کننده شیدایی از اختلال سلوک است. بنابراین برای تشخیص افتراقی می بایست ارزیابی روانپزشکی و روان شناختی دقیقی صورت گیرد. نوجوان افسرده و تحریک پذیر که احساس تنهایی و بی کفایتی می کند؛ ممکن است با اقتدار والدین و سایر افراد صاحب نفوذ به مخالفت برخیزد؛ از مدرسه بگریزد؛ به الکل یا سایر مواد غیر قانونی روی آورد؛ فعالیت های جنسی پر خطری داشته و یا حتی رفتارهای بزهکارانه ای نیز از خود نشان دهد. بر خلاف مبتلایان به اختلال سلوک، خلق افراد افسرده قبل از انجام رفتارهای ضد اجتماعی تغییر می کند. با بهبود افسردگی، رفتارهای ضد اجتماعی نیز کاهش می یابد. فرد مبتلا به اختلال سلوک نیز احتمال دارد افسرده باشد؛ ولی رفتارهای مشکل زا در اینگونه افراد مقدم بر افسردگی بوده و قبل از آن وجود دارند. حضور همزمان اختلال سلوک و افسردگی در فرد، احتمال خودکشی را افزایش می دهد.

ممکن است کودک در واکنش به یک رویداد استرس زا نظیر آغاز مدرسه، اختلاف و تعارض بین والدین و سوء استفاده جسمی یا جنسی نیز رفتارهایی شبیه نشانگان اختلال سلوک از خود نشان دهد. در این صورت معمولا با کاهش استرس و بهتر شدن شرایط، رفتار کودک بهبود می یابد. اگر کودک / نوجوان قبل از رویداد استرس زا، مشکل رفتاری نداشته باشد؛ ممکن است اختلال سلوک یک اختلال ثانویه به دنبال اختلال سازگاری[35]، اختلال استرس پس از سانحه[36] یا افسردگی تلقی شود.

اختلال سلوک می تواند با اضطراب نیز همبسته باشد. در این صورت غالبا پس از درمان اضطراب، نشانگان اختلال سلوک نیز بهبود می یابند. مشکلات رفتاری ممکن است نشانگان یک اختلال روانپزشکی نظیر روان پریشی[37] باشد. بنابراین در مطالعه تاریخچه کودک باید به علائم توهم[38]، هذیان[39] یا اختلال تفکر[40] توجه شود. شاید رفتار ایذایی در نتیجه یک اختلال ارگانیکی موروثی یا صدمات وارده به نظام عصبی مرکزی باشد. بعلاوه انفجار خشم در اینگونه کودکان ممکن است در اثر حملات عصبی روی دهد. در چنین مواردی خشم بصورت تعمیم یافته[41] و کلی ابراز می شود و معطوف به فرد یا موضوع خاصی نیست.

کودکان مبتلا به اختلال سلوک معمولا از هوش کلامی پایین تری برخوردارند. عملکرد آنها در مدرسه ضعیف است (بخصوص در خواندن و سایر مهارت های کلامی). در برخی از کودکان ممکن است اختلالات یادگیری و ارتباطی دیگری نیز مشاهده شود.

بطور خلاصه اگر چه بعضی از اختلالات، نشانگانی نظیر اختلال سلوک دارند و می توانند همراه با این اختلال نیز در فرد وجود داشته باشند؛ معمولا الگوی پایدار نقض هنجارهای اجتماعی و قوانین، رفتارهای ضد اجتماعی و سابقه مشکلات رفتاری به تشخیص اختلال کمک می کند.

درمان

تحقیقات انجام یافته در این حیطه نشانگر این نکته است که در درمان این اختلال باید از روش های چند وجهی استفاده شود. بعلاوه این روش ها باید بطور تمام وقت با همکاری و هماهنگی اطرافیان کودک تداوم یابند. در درمان سرپایی اختلال سلوک، معمولا کودک / نوجوان، خانواده، مدرسه و گروه همسالان مشارکت دارند.

در نوع خفیف اختلال سلوک ممکن است مداخله درمانی اندکی (آموزش مهارت های اجتماعی و حل مسئله به کودک / نوجوان، آموزش مدیریت رفتار[42] و مهارت های فرزند پروری به والدین و مشاوره در مدرسه) صورت گیرد.

در انواع متوسط و شدید، اغلب اختلالات دیگری نیز در فرد وجود دارد (کمبود توجه - بیش فعالی، نارسایی های رشدی، سوء مصرف مواد، اضطراب، اختلالات خلقی). اختلال سلوک مزمن معمولا مربوط به نوع ((شروع زود هنگام)) آن است. در این صورت لازم است مداخلات درمانی هرچه سریعتر آغاز شوند. اینگونه درمان ها معمولا چند وجهی بوده و مستلزم پیگیری های بلند مدت هستند (آفورد[43] و بنت[44]، 1994). از آنجا که اکثر نشانگان اختلال سلوک جنبه بیرونی و رفتاری دارند؛ بهتر است عمدتاً از مداخلات مبتنی بر یادگیری اجتماعی استفاده شود. به همین دلیل روش های دارو درمانی و روانپزشکی به تنهایی کافی نیستند.

تحقیقات انجام یافته در زمینه طول مدت درمان در اختلال سلوک نشان می دهند که رویکردهای کوتاه مدت نظیر حضور کودک / نوجوان در مراکز بازپروری، بستری شدن در بیمارستان روانی، دارو درمانی یا دوره کوتاهی از روش های شناختی - رفتاری[45] اثر بخشی چندانی ندارند (کاولز[46] و همکاران، 1995؛ کازدین[47]، 1989؛ مندل[48], 1995؛ شورت[49]، 1993؛ وبستر - استراتون[50]، 1993)

دارو درمانی

دارو درمانی به تنهایی برای درمان اختلال سلوک کافی نیست. اگر چه برخی از داروهای روانپزشکی برای آندسته از کودکانی که اختلال دیگری نیز دارند بکار گرفته می شود (داروهای ضد افسردگی و ضد اضطراب برای اختلالات خلقی و اضطراب و داروهای محرک روانی برای بیش فعالی)؛ این درمان ها صرفا بر اساس تجربیات بالینی انجام می شوند و فاقد پشتوانه پژوهشی کافی هستند (لوین[51] و ریفکین[52]، 1993؛ ریچرز[53] و همکاران، 1995). بیشترین شواهد تایید کننده، مربوط به تجویز داروهای محرک برای درمان نشانگان بیش فعالی است (آکادمی روانپزشکی کودک و نوجوان امریکا[54]، 1997).

اگر چه درمان دارویی میزان پرخاشگری را در کودکان مبتلا به اختلال سلوک کاهش می دهد؛ اما ممکن است عوارض جانبی این داروها در بلند مدت، بیش از فواید آن باشد.

درمان فردی

انتخاب روش درمانی برای کودک / نوجوان به عواملی نظیر سن، نوع و شدت اختلال, وجود سایر مشکلات و توانایی فرد برای مشارکت در فرایند درمان بستگی دارد. از مهمترین درمان هایی که بصورت فردی بکار گرفته می شود و از پشتوانه علمی کافی نیز برخوردار می باشد؛ درمان شناختی- رفتاری است (اسپیوک[55]و شور[56]، 1974، 1976، 1978).

در این نوع درمان سعی می شود رفتارهای ضد اجتماعی فرد کاهش یافته و با ایجاد محیطی که کودک / نوجوان احساس امنیت کند؛ زمینه لازم برای برقراری ارتباط مثبت با دیگران فراهم گردد. آموزش مهارت حل مسئله[57] به فرد کمک می کند تا به کاستی های شناختی خود پی برده و با بهبود مهارت های ارتباطی، مهارت های حل مسئله، کنترل تکانه[58] و مدیریت خشم[59] رفتارهای ضد اجتماعی خود را کاهش دهد (کازدین، 1995؛ ترمبلی و همکاران، 1991).

البته باید در نظر داشت که استفاده از روش های درمانی شناختی - رفتاری مستلزم توانایی کودک / نوجوان در پردازش اطلاعات می باشد. بنابراین در صورتی که مشکل عصب شناختی یا پردازش (تفکر) وجود داشته باشد؛ نمی توان روش های مذکور را بکار گرفت.

مداخلات درمانی مربوط به خانواده

مداخله درمانی در خانواده، بخشی اساسی در فرایند درمان اختلال سلوک است. در مورد کودکان کم سن و سال تر، معمولا خانواده در مرکز مداخلات درمانی قرار می گیرد. قبل از شروع فرایند درمان باید اطمینان یافت که شرایط زیر در خانواده وجود دارد:

- وضع مسکن خانواده مناسب است.

- منابع مالی کافی برای تامین نیازهای اساسی کودک / نوجوان وجود دارد.

- والدینی که دچار مشکلات روانپزشکی یا سوء مصرف مواد هستند؛ تحت درمان قرار دارند.

- در محیط خانواده امنیت وجود دارد. عوامل خطر و احیاناً سوء استفاده از کودک / نوجوان مشهود نیست.

- نظارت کافی در مورد فرزندان اعمال می شود.

برای رسیدن به شرایط مذکور، باید همکاری نزدیکی بین متخصصان بهداشت روانی و سایر موسسات اجتماعی مانند رفاه و تامین اجتماعی، مددکاری اجتماعی و خدمات ترک اعتیاد وجود داشته باشد.

دو راهبرد اصلی در مداخلات درمانی خانوادگی عبارتند از:

1. آموزش والدین در باره عواملی که کودک را به اختلال سلوک و رفتارهای ضد اجتماعی سوق می دهند.

2. آموزش مدیریت والدین[60]؛ مهارت های فرزند پروری والدین را افزایش داده و آنها را قادر می سازد بدون توسل به تنبیه بدنی، رفتار کودک را کنترل نمایند.

تحقیقات بسیاری اثر بخشی برنامه های آموزش والدین را تایید نموده اند. با افزایش مهارت های فرزند پروری والدین، تعامل مثبت کودک با همسالان افزایش یافته و وضعیت درسی وی نیز بهبود می یابد. از سوی دیگر رفتارهای ضد اجتماعی و مقابله با مراجع قدرت کمتر می شود (مک کورد و همکاران، 1994؛ مندل، 1995؛ پاترسون و همکاران، 1989؛ ولز[61]، 1995).

از آنجا که اثر بخشی آموزش مهارت های فرزند پروری در والدین تا حد زیادی به میزان مشارکت آنها در برنامه درمانی بستگی دارد؛ این روش در مورد خانواده های از هم گسیخته یا خانواده هایی که با مشکلات متعددی مواجه می باشند و نمی توانند / نمی خواهند در درمان مشارکت کنند مناسب نیست.

مداخلات درمانی در مدرسه

کودکان / نوجوانان مبتلا به اختلال سلوک در مدرسه ناکامی و شکست را تجربه می کند. عملکرد تحصیلی اینگونه دانش آموزان ضعیف است. بعلاوه معلم و سایر اعضای کلاس معمولا آنها را دوست ندارند. مواجه شدن با ناکامی و محرومیت، ممکن است باعث شود کودک / نوجوان به زورگویی و رفتارهای ضد اجتماعی متوسل شود.

نبود کلاس های مناسب، محدود بودن منابع مدرسه و معلمانی که مهارت چندانی در زمینه مدیریت رفتاری و فرزند پروری ندارند؛ آموزش کودکان مبتلا به اختلال سلوک را در مدارس با مشکلات بسیاری مواجه ساخته است.

دو رویکرد درمانی مهم مبتنی بر مدرسه که از پشتوانه پژوهشی نیز برخوردارند عبارتند از:

1. مدیریت مشروط[62] (آبراموویتز[63]، 1994).

2. اقتصاد ژتونی[64] (کازدین، 1977).

در این روش ها، رفتارهای مثبت تقویت شده و رفتارهای منفی کاهش می یابند. در طی دهه اخیر چندین برنامه برای درمان اختلال سلوک در مدرسه در برخی از کشورها به اجرا درآمده اند. از این برنامه ها می توان به ((مدیریت خشم))، ((حل تعارض[65]))، ((حل مسئله اجتماعی[66])) و ((آموزش مهارت های اجتماعی[67])) اشاره نمود. با اینحال شواهد تجربی چندانی در تایید اینکه تغییرات رفتاری حاصل شده در اثر اجرای این برنامه ها، بعد ها نیز تداوم می یابند؛ وجود ندارد (داج[68], 1993؛ تالن[69] و گورا[70]، 1994). در برخی از کشورها برنامه های پیشگیرانه ای برای کودکان پیش دبستانی اجرا می شود (انجمن ملی پیشگیری از جرایم[71]، 1997). بعضی از برنامه ها نیز با مشارکت مدرسه، خانواده و موسسات اجتماعی به اجرا در می آیند (گرانت[72]، 1998).

با توجه به موارد فوق، مداخلات موثر در مدرسه عبارتند از:

- ارزیابی اختلالات دوران رشد، مخصوصا مشکلات مربوط به پردازش شنوایی.

- حضور دانش آموز در کلاس های مناسب (مانند آموزش های خاص، کلاس آموزش مهارت های اجتماعی).

- ارجاع کودک / نوجوان برای کسب آموزش ها و مهارت های مقتضی (سواد آموزی، مهارت های زندگی، حرفه آموزی).

- آموزش معلمان در خصوص نحوه مدیریت رفتاری مناسب در مورد کودکان / نوجوانان مبتلا به اختلال سلوک.

- برقراری ارتباط مناسب بین والدین و مدرسه.

- افزایش تعامل اجتماعی کودک با همسالان.

مداخله در گروه همسالان

نوجوانان از نظر هنجارها و ارزش ها بیش از والدین و معلمان به گروه همسالان خود وابستگی دارند. بنابراین باید در گروه همسالان نیز مداخلاتی صورت گیرد (فلدمن[73] و واین برگر[74]، 1994).

شروع اختلال سلوک در دوره نوجوانی معمولا با عضویت در گروه های ضد اجتماعی همبسته است. برای پیشگیری از اختلال سلوک، باید ارتباط نوجوان با گروه ضد اجتماعی قطع شده و به وی کمک شود تا به عضویت گروه های دیگری درآید. از آنجا که نوجوانان مبتلا به اختلال سلوک اغلب فاقد مهارت های اجتماعی مناسب هستند؛ شاید لازم باشد آموزش های مقتضی به آنها ارائه شود.

بنابراین مداخلات موثر در گروه همسالان عبارتند از:

- جدا کردن نوجوان از گروه نابهنجار و ترغیب وی به عضویت در گروه هایی که ارزش های مثبتی را دنبال می کنند.

- افزایش تعامل اجتماعی کودک / نوجوان با همسالان در مدرسه.

موقعیت درمانی

درمانی اختلال سلوک معمولا بصورت سرپایی و با همکاری فرد، خانواده، مدرسه و گروه همسالان صورت می گیرد. با اینحال در صورتی که مشکلات خانوادگی کودک / نوجوان متعدد بوده و والدین در درمان مشارکت نکنند؛ و از طرفی شدت اختلال شدید باشد ممکن است گزینه مراکز تربیتی شبانه روزی نیز مورد توجه قرار گیرد. بسیاری از کودکانی که میزان اختلال در آنها شدید است؛ از سوی خانواده نیز طرد می شوند و خارج از مراکز شبانه روزی به سختی قابل کنترل هستند. هر چند انواع مختلف درمان های مبتنی بر محیط های شبانه روزی بطور کامل مورد مطالعه قرار نگرفته اند؛ بنظر می رسد این روش درمانی در خصوص آن دسته از کودکان زیر 12 سال که مرتکب جرایم متوسط و شدیدی شده و لازم است در محیطی غیر از خانه اقامت کنند؛ مفید باشد (گلد برگ[75]، 1999).

در محیط های شبانه روزی باید جو درمانی حاکم باشد. والدین نیز می بایست در فرایند درمان مشارکت نمایند (آموزش والدین و خانواده درمانی). لازم است کودک از درمان فردی نیز بهره مند شود. در این برنامه ها توجه به اختلالات همراه نیز ضرورت دارد.

بستری نمودن کودک / نوجوان به دلیل ابتلا به اختلال سلوک قابل توجیه نیست؛ مگر اینکه نشانگان دیگری مانند سوء مصرف مواد، آسیب رساندن به خود، اقدام به خودکشی یا قتل، تشخیص همزمان بیش فعالی، اختلال انفجاری متناوب[76]، اختلالات خلقی یا اختلال دوقطبی[77] در فرد وجود داشته باشد.